不同年龄孤独症谱系障碍患儿音乐疗法临床效果Meta分析

虞郭胜'，卢陈泽华'，刘占利2

1.浙江省中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属杭州市儿童医院神经内科，浙江杭州

【摘要】：目的评价不同年龄音乐疗法对孤独症谱系障碍（ASD）患儿的干预效果。方法运用RevMan5.3软件，对2010年1月1日-2019年12月31日国内外发表的有关音乐疗法对ASD患儿干预的随机对照试验研究进行Meta分析，根据异质性检验结果选择固定效应模型或随机效应模型，计算SMD值及95%。，评估发表偏倚，进行敏感性分析和亚组分析。结果最终纳入13篇文献，累计干预组490例，对照组487例。合并效应量结果显示：音乐疗法对学龄前期的儿童总体效果显著，可提高患儿的社交水平、行为、感知觉，对学龄前期患儿的语言沟通并无特别改善但按年龄亚组分析后显示，音乐疗法对语言沟通效果可信。另外亚组分析显示，孤独症患儿中，平均年龄＜4岁及年龄N6时，音乐疗法对其社交水平并无改善。结论音乐疗法对学龄前期不同年龄段的儿童均有整体的改善，在社交方面，音乐疗法对过早或学龄前期后的儿童疗效不显著。

【关键词】:音乐疗法；孤独症谱系障碍；年龄

中国图书分类号:R749.94文献标识码:A文章编号：1001^4411（2021）14-3406-06；

通信作者;刘占利

前言

孤独症谱系障碍（ASD）是一组起病于婴儿期,临床症状以一组以缺乏社会交流和社会交往、重复刻板的行为模式以及兴趣狭窄为主要特点的神经发育障碍，伴随抑郁、易怒及智力低下等症状⑴。孤独症作为一种精神疾病可严重影响患者的社会功能，给患者家庭和社会带来沉重的负担，ASD是由多种因素导致的、具有生物学基础的心理发育性障碍，是带有遗传易感性的个体在特定环境因素作用下发生的疾病⑵，目前尚无针对性药物进行根治性治疗，药物治疗仅仅是缓解ASD患者的伴随症状如抑郁，易怒等，并不能解决孤独症的核心症状。故应着重以行为干预为主，药物治疗为辅。音乐疗法是一种不可忽视的一种辅助ASD患者治疗的手段，其机制是通过音乐的节奏、韵律等方面，对神经中枢和全身各器官组织产生影响，从而改善ASD患儿的各种核心症状,国外有文献⑶报道，音乐疗法可通过参与调动人体多巴胺能奖励系统从而改善患儿的情绪及增加对音乐疗法依从性。目前，有学者认为音乐疗法应在患者发病早期即进行干预，且治疗时间越长则疗效越明显⑷，但也有相关文献报道的音乐疗法对孤独症患儿的个别方面长时间治疗后，其改善在统计量表上并无表现出统计学差异⑸，目前国内无完整的不同年龄患者音乐疗法治疗效果的系统评价及Meta分析，人们并不清楚音乐疗法对不同年龄的孤独症患儿的治疗效果，临床亦不明确音乐疗法对年长儿或过于年幼的患儿是否仍有改善。因此本文拟综合国内外近年来随机对照试验研究，通过Meta分析明确年龄因素对音乐疗法对于孤独症患儿疗效的影响。

1资料与方法

1.1资料来源分别在中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中国生物医学期刊文献数据库(CBM)、PubMed、Embase及Proquest数据库，检索2014年1月1H-2019年12月31日有关音乐疗法对ASD患儿干预效果的相关文献，检索词英文为"autism、autisticspectrumdisorder、musictherapy、music”，中文为“音乐、音乐疗法、音乐治疗、孤独症、自闭症及孤独症谱系障碍”等，限制研究对象为“人类”或者“humans”。

1.2方法

1.2.1文献纳入标准①研究类型为随机对照试验(RCT)；②文献发表于2010年1月1日以后；③仅限于使用音乐疗法对ASD干预的研究；④研究对象确诊为ASD患者。

1.2.2文献排除标准①非随机对照试验；②重复文献；③无法提取数据的文献。

1.2.3文献质量评价采用Cochrane质量评价工具评价文献质量，其标准有随机、盲法、分配隐藏、结果数据完整性、是否选择性报道研究结果及基线性质。每一个条目评分等级为：A级：低风险偏倚；B级：偏倚风险不明；C级：高风险偏倚，同一个研究满足所有条目为低风险偏倚时，认为该研究是低风险偏倚的论文，同一研究中一个或多个条目评估结果是偏倚风险不明时，认为该研究是“中等风险偏倚”，同一研究中一个或多个条目评估结果为高风险偏倚时，认为该研究为“高偏倚风险”。以上评判先由2名经过严格循证医学学习人员独立评判，若出现分歧，则交由第3名经过严格循证医学学习的人员独立评判。

1.3统计学分析由作者按Meta分析要求独立提取整理入选文献，提取内容为文献的基本信息(文献名称、作者名称及发表年代)、研究类型、研究对象特征(样本量、年龄及对照组干预措施)及结局测量指标等。由两名经过循证医学学习人员独立验证后，制作文献信息提取表。采用RevmanS.3软件,由于纳入研究间干预措施和测量方法不完全相同，所以合并效应值选择SMD及其95%CI进行异质性检验，当P>0.05,尸小50%时，则认为这些研究是具有同质性的，可应用固定效应模型；当P<0.05,/2>50%时，认为这些研究间存在异质性，应当使用随机效应模型，因随机效应模型结果更加保守，为保证数据结果具有更加可信性，本文采取皆采用随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1纳入文献结果共检索到相关文献870篇ET8],其中中文480篇，英文文献390篇，阅读题目及摘要和全文后，剔除重复文献及数据无法提取的文献，最后纳入13篇随机对照试验研究。累计纳入ASD患儿987例，其中试验组490例，对照组487例。见表1。2.2音乐疗法对患儿总体的治疗效果，共纳入6篇文献，观察组共计243共计例，对照组共计245例，异质性检验认为纳入文献具有较大异质性(丁=25.71,P<0.001,『=81%),采用随机效应模型，Meta分析结果显示SMD=-1.38,95%CI：(-1.84--0.93),P<0.00001,音乐疗法对患儿的总体方面改善可信。进行亚组分析探讨异质性来源。正常学龄期前的儿童其各方面发育都较快，每一年都可有显著的变化，故按纳入文献选取的研究对象的平均年龄进行分组，分为平均年龄<4岁、4W平均年龄<5岁、5W平均年龄<6岁。异质性明显降低，提示年龄为造成较大异质性的原因。见图1。

2.3音乐疗法对患儿的社会交往的治疗效果共纳入8篇文献，观察组共计271例，对照组共计269例,异质性检验认为纳入文献具有较大异质性(/=59,96,P<0.001,尸=88%),采用随机效应模型，Meta分析结果显示SMD=-0.97,95%C1-(-1.51~-0.43),P<0.05,音乐治疗对患儿的社会交往治疗效果可信。按报道文献选取的研究对象的平均年龄进行亚组分析，分为平均年龄<4岁、4岁W平均年龄<5岁、5岁W平均年龄<6岁、平均年龄N6岁。异质性显著降低。见图2。表1纳入文献基本信息；表2纳入文献偏倚研究评估

2.4音乐疗法对患儿感知觉的治疗效果共纳入6篇文章，观察组共238例，对照组共240例。异质性检验认为纳入文献具有较大异质性(/=119.64,P＜0.001,尸=96%),采用随机效应模型，Meta分析结果显示SMD=-1.89,95%CI-(-2.98~-0.80),P＜0.05,音乐治疗对患儿感知觉的治疗效果可信。按报道文献选取的研究对象的平均年龄进行亚组分析，分为平均年龄＜4岁、4岁W平均年龄＜5岁、5岁W平均年龄＜6岁、平均年龄＞6岁。其中4岁W平均年龄＜5岁一组异质性下降，结果显示音乐治疗改善感知觉的治疗效果可能只对在4岁W平均年龄＜5岁的儿童一组中可信。见图3。

2.5音乐疗法对患儿的行为的治疗效果共纳入4篇文章，实验组共145例，对照组共145例。异质性检验认为纳入文献具有较大异质性(/=48.98,P＜0.001,「=96%),釆用随机效应模型，Meta分析结果显示SMD=-1.67,95%CI,(-2.80--0.54),P＜0.05,音乐疗法对患儿的行为的治疗效果可信。按报道文献选取的研究对象的平均年龄进行亚组分析，分为4岁W平均年龄＜5岁、5岁W平均年龄＜6岁。其中4岁W平均年龄＜5岁一组异质性大幅度下降，结果显示音乐疗法改善行为的治疗效果可能只对在4岁W平均年龄＜5岁的儿童一组中可信。见图4。

2.6音乐疗法对患儿语言的治疗效果共纳入8篇文章，实验组共338例，对照组共336例，纳入文献异质性较高32=203.00,P＜0.001,尸=97%),采用随机效应模型，Meta分析结果显示SMD=-0.28,95%CI：(-1.21-0.65),P＞0.05,音乐疗法对语言的改善并不可信，进行亚组分析探讨异质性来源。按报道文献选取的研究对象的平均年龄进行分组，分为平均年龄＜4岁、4岁W平均年龄＜5岁、5岁w平均年龄＜6岁、平均年龄＞6岁。各组异质性较低,各组均显示音乐治疗改善语言的治疗效果可信。见图5。

3讨论

音乐疗法是一门多学科交叉的边缘学科，在孤独症谱系患儿的康复治疗中，该疗法已经越来越受到人们的重视，其机制可能与声波提高大脑神经兴奋性有关，而儿童在处于神经发育的关键时期，即使是学龄前期内的不同儿童，其发育情况也是有明显的差别s'故年龄因素是评价音乐疗法治疗过程中无法忽视的因素。

评价不同年龄对音乐疗法治疗孤独症患儿评价标准主要有总体改善得分、社会交往、行为、感知觉及语言沟通共5个方面。有一个值得注意的现象，对于社会交往这一方面，进行亚组分析后结论较稳定，本研究可以得岀，年龄＜4岁时，其疗效并不确切，可能因为社会交往需要患儿的较多配合，而年龄过小的患儿往往配合度不够，年龄＞6岁时患儿则可能已错过最佳治疗期间，其疗效并不显著。音乐疗法对患儿语言沟通改善的年龄亚组分析中，并未显示出年龄超过学龄前期时疗效可行度的下降，这提示即使一些患儿早期未得到有效的康复治疗，通过音乐疗法，后期仍可对其语言沟通有可观的改善作用。因此，一些年长儿即使是早期因为各种原因不能得到及时的康复治疗，也仍可进行音乐疗法进行治疗。同时，过早的进行类似音乐疗法的康复治疗，年幼的患儿往往因为配合不佳而并不取得应有的疗效，故不宜单独进行音乐疗法的治疗，已有研究⑷证明，早期进行ABA疗法进行干预，可获得满意的疗效，故可与音乐疗法达到相辅相成的效果。

本文应用了完善和广泛的文献检索方法,制定了可行而严格的文献纳入和排除标准，且每一步由多人独立完成，但由于在国内外音乐疗法有多种形式,治疗师水平良莠不齐，治疗效果评价量表尚无统一,文献原始数据提取困难等原因，纳入文献为10年之内共13篇国内外文献皆有一定程度的缺陷，敏感性分析显示改善语言方面的结论不稳定,故对结论谨慎对待。

由于音乐疗法成本低，副作用小，可操作性高，发展空间大，值得临床推广，今后有必要进一步开展年龄范围广，多中心、大样本高质量随机对照试验,进一步论证本文观点，提供更可靠的依据。

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