3种数据模型，助力医保基金监管

欺诈骗保行为种类繁多，花样不断翻新，给基金监管工作带来难题。笔者结合工作中的典型案例，介绍基金监管中可运用的三种就医购药行为数据模型，以资借鉴。

一是“时空聚集式就医”模型破解组团骗保。“时空聚集式就医”是指两人及以上参保人员医保账户在同一时间段内于同一定点医药机构频繁结算的现象。这里的医药机构，既可以是固定的某一家医药机构，也可能是不固定的医药机构，且不固定医药机构出现聚集就医时，其欺诈骗保的嫌疑更大。

如，姚某是某超市工作人员，但其医保账户频繁在本市个别医疗机构发生推拿费用。姚某长期频繁推拿与其工作时间应常在岗并不匹配，有异常就医行为之嫌疑。于是医保部门以姚某为中心建立“时空聚集式就医”数据模型，分析发现20余参保人员的医保账户常常与姚某在同一时间段内发生推拿费用结算，形成“组团推拿”现象，且这些人的工作性质各异，实实在在接受推拿医疗服务的可能性不大。经医保行政执法人员暗访，进一步证实了此事涉嫌欺诈骗保，于是提请公安部门及时介入。经公安部门侦查发现，该医疗机构工作人员和参保人员互相勾结，以“推拿”为由诈骗医保基金。

二是“时空穿越式就医”模型捕捉敛卡空刷行为。“时空穿越式就医”指某参保人医保账户短时间内在距离较远两地均发生费用结算。

随着医保电子凭证的推广，参保人就医购药时可选择电子凭证或实体社保卡任意一种介质结算。电子凭证二维码可通过即时通讯工具传输，然后扫码结算，这给了不法分子可乘之机。实际稽核中发现，某参保人在2分钟内在相距50公里以上两家定点机构各完成一笔医保结算。于是，医保部门对其建立“时空穿越式就医”数据模型，并将类似数据扩展分析，发现个别中医类医疗机构长期敛存参保人员社保卡并空刷，以骗取医保基金。

三是“同一项目耗材使用排行榜”模型筛选出“滥用耗材”医师。同一项目耗材使用排行榜，是指对一定范围内（一家或同类医疗机构）的相同临床科室开展某医疗服务项目使用耗材的费用和数量汇总后排序。

如对若干家同类医疗机构“经胃镜食管静脉曲张治疗”使用的专用耗材“一次性使用消化道软组织夹”数量统计分析后发现，某三级医疗机构手术中使用此耗材数量、次均费用远高于同类医疗机构水平，且集中在某一医师名下，疑似存在过度医疗行为。于是医保部门约谈该院，该院当场表示将彻底整改，其治疗费用也下降到同类平均水平。过度医疗行为因缺乏行之有效的标准，一直是医保部门治理的难点，但通过同类医疗机构排名比较后，可有效督促医疗机构加强行业自律，规范服务行为。

随着全国统一的医保信息平台全面建成，信息互通、标准统一的医疗、医保数据得以实现。以上三种模型的运用，可以促进行业规范和自我约束，引导定点医疗机构依法、合理使用医疗保障基金。（ZGYB-2023.05）

原标题：三种数据模型助力医保基金监管

作者 | 赵迎春 宁波市医保中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 张雯卿

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